Questão 125 de Geral — OAB 2017
Vera sofreu acidente doméstico e, sentindo fortes dores nas costas e redução da força dos membros inferiores, procurou atendimento médico-hospitalar. A equipe médica prescreveu uma análise neurológica que, a partir dos exames de imagem, evidenciaram uma lesão na coluna. O plano de saúde, entretanto, negou o procedimento e o material, aduzindo negativa de cobertura, embora a moléstia estivesse prevista em contrato. Vera o(a) procura como advogado(a) a fim de saber se o plano de saúde poderia negar, sob a justificativa de falta de cobertura contratual, algo que os médicos informaram ser essencial para a diagnose correta da extensão da lesão da coluna. Neste caso, à luz da norma consumerista e do entendimento do STJ, assinale a afirmativa correta.
Alternativas
O contrato de plano de saúde não é regido pelo Código do Consumidor e sim, exclusivamente, pelas normas da Agência Nacional de Saúde, o que impede a interpretação ampliativa, sob pena de comprometer a higidez econômica dos planos de saúde, respaldada no princípio da solidariedade.
O contrato de plano de saúde é regido pelo Código do Consumidor, não apenas pelas normas da ANS.
O plano de saúde pode se negar a cobrir o procedimento médico-hospitalar, desde que possibilite o reembolso de material indicado pelos profisisonais de medicina, ainda que imponha limitação de valores e o reembolso se dê de forma parcial.
O plano não pode se negar a cobrir procedimentos essenciais, mesmo que ofereça reembolso parcial.
O contrato de plano de saúde é regido pelo Código do Consumidor e os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste ao paciente.
Alternativa C — resposta correta
O contrato de plano de saúde é regido pelo Código do Consumidor e, resguardados os direitos básicos do consumidor, os planos de saúde podem estabelecer para quais moléstias e para que tipo de tratamento oferecerão cobertura, de acordo com a categoria de cada nível contratado, sem que isso viole o CDC.
Gabarito comentado
Os planos de saúde devem cobrir tratamentos prescritos pelos médicos, conforme o Código de Defesa do Consumidor.
Por que a alternativa C está correta
A alternativa C está correta porque os planos não podem limitar tratamentos, que são decididos pelo médico. O contrato deve respeitar a cobertura das moléstias previstas.
Fundamento legal
Art. 51, CDC
Dica
Lembre-se: médico decide o tratamento, plano cobre o que está no contrato.
Pegadinhas
- Cuidado com a ideia de que o plano pode limitar tratamentos
- Não confundir cobertura contratual com reembolso parcial