Questão 44 de Civil — OAB 2020
O médico de João indicou a necessidade de realizar a cirurgia de gastrectomia (barátrica) como tratamento de obesidade mórbida, com a finalidade de reduzir peso. Posteriormente, o profissional de saúde explicou a necessidade de realizar a cirurgia plástica pós-gastrectomia, visando à remoção do excesso epitelial que comumente acontece aos pacientes nessas condições, impactando a qualidade de vida daquele que deixou de ser obeso mórbido. Nesse caso, nos termos do Código de Defesa do Consumidor e do entendimento do STJ, o plano de saúde de João:
Alternativas
terá que custear ambas as cirurgias, porque configuram tratamentos, sendo a cirurgia plástica medida reparadora; portanto, terapêutica.
Alternativa A — resposta correta
terá que custear apenas a cirurgia de gastrectomia, e não a plástica, considerada estética e excluída da cobertura dos planos de saúde.
A cirurgia plástica é considerada necessária e não apenas estética.
não terá que custear as cirurgias, exceto mediante previsão contratual expressa para esses tipos de procedimentos.
Os procedimentos são cobertos independentemente de previsão contratual específica.
não terá que custear qualquer das cirurgias até que passem a integrar o rol de procedimentos da ANS, competente para a regulação das coberturas contratuais.
A cobertura não depende do rol da ANS, pois trata-se de tratamento necessário.
Gabarito comentado
A cirurgia plástica pós-gastrectomia é considerada terapêutica e deve ser coberta pelo plano de saúde.
Por que a alternativa A está correta
A cirurgia plástica é reparadora e melhora a qualidade de vida do paciente, configurando-se como tratamento. Assim, deve ser custeada pelo plano de saúde.
Fundamento legal
Art. 12, II, da Lei 9.656/98
Dica
Lembre-se: cirurgia plástica reparadora é tratamento, não estética.
Pegadinhas
- Cuidado com a ideia de que cirurgia plástica é sempre estética.
- Não confundir a necessidade terapêutica com exclusões contratuais.